南京農(nóng)業(yè)大學(xué)張兵教授主持完成的國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目《推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度研究》（項(xiàng)目批準(zhǔn)號為07BJY097），最終成果為研究報(bào)告《推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》。課題組成員有：王翌秋、孟德鋒、呂美曄、王舒娟、楚永生、曹陽、汪晶晶、林元潔。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要內(nèi)容，也是我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容。在當(dāng)前農(nóng)村居民“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度承載著減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用公平、促進(jìn)居民健康水平等歷史使命。我國政府從2003年開始在300多個(gè)縣試點(diǎn)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年進(jìn)入全面推廣階段，從目前該政策的實(shí)施情況來看，運(yùn)行較為順利，在全國農(nóng)村地區(qū)實(shí)現(xiàn)了90%以上的覆蓋率，國家補(bǔ)貼金額逐年提高，患者醫(yī)療支出報(bào)銷比例也逐步提高，越來越多的農(nóng)民患者從中受益。但是，該政策要達(dá)到既定的目標(biāo)，在覆蓋面的廣度和深度、政策效果及可持續(xù)性、成本控制、科學(xué)管理、質(zhì)量保證等方面均面臨著種種挑戰(zhàn)。這項(xiàng)成果正是在這樣的背景下，以在江蘇省的實(shí)地調(diào)查為例，從需求角度分析如何推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，提出現(xiàn)階段推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度過程中可能遇到的問題以及相應(yīng)的對策。

　　這項(xiàng)成果根據(jù)世界衛(wèi)生組織對政府衛(wèi)生系統(tǒng)的要求，提出推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須遵循的三個(gè)原則：一是推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須促進(jìn)農(nóng)村居民健康公平和醫(yī)療服務(wù)利用的公平，使窮人從中受益；二是推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須減少農(nóng)戶的醫(yī)療支出，減輕他們的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須使農(nóng)村居民自愿持續(xù)參加，使制度的運(yùn)行維持在一個(gè)高覆蓋率的水平。成果圍繞以上內(nèi)容展開研究，主要內(nèi)容為：

　　第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變和發(fā)展的背景描述。成果勾畫了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展的面貌，總結(jié)了江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變和發(fā)展，通過政策演變的回顧和梳理，可以看出，新中國成立后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成就，但80年代后我國農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失、資金短缺、合作醫(yī)療由于失去了集體經(jīng)濟(jì)的支撐和自身管理方面存在問題而逐漸衰退，農(nóng)村居民喪失了醫(yī)療保障的覆蓋。新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年在全國開始試點(diǎn)以來，覆蓋率逐年提高，運(yùn)行較為順利，并獲得了一定成效。

　　第二，農(nóng)戶健康風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素及健康風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對策略。成果分析了農(nóng)村居民的健康風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素，重點(diǎn)探討了良好的健康狀況對人們生存和發(fā)展的重要性，分析了農(nóng)戶健康風(fēng)險(xiǎn)的影響因素及應(yīng)對策略。研究結(jié)果表明，較好的社會經(jīng)濟(jì)狀況有利于緩解農(nóng)村居民的健康風(fēng)險(xiǎn)，低收入組居民較之于中等收入組和高收入組居民健康風(fēng)險(xiǎn)的影響因素更多，來源更廣泛，與其他應(yīng)對健康風(fēng)險(xiǎn)的手段或措施相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村居民應(yīng)對健康經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的一種重要方式。

　　第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公平性問題。成果討論了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上綜述了衡量健康公平和醫(yī)療利用公平的指標(biāo)和計(jì)算方法，并以江蘇省為例，考察了江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在促進(jìn)醫(yī)療公平中的作用。研究結(jié)果表明，調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用存在不公平，疾病加劇了貧窮，醫(yī)療支出更多地集中于收入較低的人群，這導(dǎo)致居民患病后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步地加大了人群的貧富差距，然而，在實(shí)行新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后，這種不公平程度有所改善。

　　第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策影響。成果從新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前的政策效果角度討論了目前該制度運(yùn)行對農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用、健康狀況和健康相關(guān)行為的影響。研究結(jié)果表明，調(diào)查地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策影響集中地表現(xiàn)在它減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，從需求的角度來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對其既定的政策目標(biāo)起到了作用，并獲得了一定的成效。

　　第五，農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加的原則，農(nóng)民是合作醫(yī)療資金籌集的主要力量，因此，分析影響農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的因素對于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率具有重要意義，也是推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)實(shí)施的關(guān)鍵。成果利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期的調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了農(nóng)戶參加新農(nóng)合的影響因素，結(jié)果表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶為單位參加的制度安排抹平了農(nóng)民的個(gè)體特征對選擇行為的影響，有效地防止了逆向選擇行為的發(fā)生，一些經(jīng)濟(jì)因素和制度因素（家庭人均純收入、村干部對政策的重視程度和制度設(shè)計(jì)的差異）則是影響農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療的重要因素。

　　保持優(yōu)良的健康狀況和獲得基本的醫(yī)療服務(wù)是人的一項(xiàng)基本權(quán)利，理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療市場存在嚴(yán)重的外部性、信息不對稱和不確定性特征，政府在其中具有重要作用。成果的重要觀點(diǎn)是，在目前居民“看病難、看病貴”、醫(yī)療衛(wèi)生公平性差的背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革必將更加重視政府的作用，醫(yī)療保健市場的市場失靈和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向必須是堅(jiān)持發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。作者認(rèn)為，良好的健康狀態(tài)對人們生存和發(fā)展具有重要意義，農(nóng)村居民健康風(fēng)險(xiǎn)在老年人、單身女性和低收入者中表現(xiàn)得尤為突出，處于較差社會經(jīng)濟(jì)狀況的居民抗風(fēng)險(xiǎn)的能力更弱。由收入、教育和職業(yè)狀況一組變量反映的社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康風(fēng)險(xiǎn)的影響表現(xiàn)出一致性，良好的社會經(jīng)濟(jì)狀況有利于緩解居民健康風(fēng)險(xiǎn)，較好的經(jīng)濟(jì)狀況可以部分地抹平其他因素給健康帶來的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)濟(jì)狀況較差的居民則不具備這種收入平滑風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療能有效地減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，從政策需要的角度來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能滿足農(nóng)村居民防范健康經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的需要，是目前農(nóng)村居民應(yīng)對疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要方式。作者認(rèn)為，新農(nóng)合也承載著促進(jìn)醫(yī)療公平性的歷史使命，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源仍存在不公平分布，經(jīng)濟(jì)狀況差的人，健康狀況也較差，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的可得性也較差。因此，為了了解新農(nóng)合的公平性及其在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性中的作用，作者比較了調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民無醫(yī)療支出的初始狀態(tài)、發(fā)生醫(yī)療支出后和新農(nóng)合補(bǔ)償后三種情景下醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的公平性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合能緩解農(nóng)戶由于患病而擴(kuò)大的收入差距，新農(nóng)合對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平利用有促進(jìn)作用。作者認(rèn)為，在討論某一政策影響或經(jīng)濟(jì)刺激對結(jié)果變量的影響時(shí)，關(guān)鍵在于科學(xué)方法的選擇。成果采用了工具變量法、倍差法、匹配法等專門應(yīng)用于政策評價(jià)的計(jì)量方法，克服了單一采用時(shí)間序列數(shù)據(jù)或截面數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本比較的局限性，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策效果進(jìn)行了科學(xué)的評價(jià)，因此成果的結(jié)論也更為可靠。

　　這項(xiàng)成果對未來公共衛(wèi)生政策的制定提供了信息，為目前農(nóng)村醫(yī)療改革提供政策評價(jià)的依據(jù)，因此具有深遠(yuǎn)的學(xué)術(shù)價(jià)值和社會價(jià)值。成果提出了現(xiàn)階段大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一些建議：首先，從總的方向上來說，應(yīng)繼續(xù)在廣大農(nóng)村地區(qū)大力推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，繼續(xù)加強(qiáng)政府在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以保險(xiǎn)原理為制度設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)制度的保障功能，因此既要重點(diǎn)防范農(nóng)戶的大病風(fēng)險(xiǎn)，又不能忽視保小病，既要遵循保險(xiǎn)大數(shù)原則的基本法則，又要保持較高的政策覆蓋率，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。其次，重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性中的作用，財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)繼續(xù)加大力度向低收入地區(qū)、低收入農(nóng)戶傾斜，并對低收入農(nóng)戶實(shí)行新農(nóng)合與醫(yī)療救助相結(jié)合的政策。再次，完善政府農(nóng)村公共服務(wù)供給、提高農(nóng)村居民生活環(huán)境、提高農(nóng)村衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、進(jìn)一步建設(shè)和完善醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供給體系，加強(qiáng)對藥品的管理和監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)部門通力合作，促進(jìn)農(nóng)民健康。切實(shí)減輕農(nóng)戶疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正使最需要的人受益。最后，要堅(jiān)持自下而上的需求導(dǎo)向，進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度安排，加強(qiáng)政府新農(nóng)合制度的宣傳和管理能力，對參合居民就診報(bào)銷的程序和規(guī)范性要求進(jìn)行指導(dǎo)，探尋外出務(wù)工人員新農(nóng)合報(bào)銷制度，增加農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度。