（二）雙向轉診的政府主導路線

政府主導路線主張通過醫(yī)療機構的職能化分工、醫(yī)務人員的專業(yè)化分工和醫(yī)療服務的規(guī)范化管理，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的雙向轉診。

1.從醫(yī)療機構的職能化分工看，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構賦予公共衛(wèi)生、初級診治和康復保健的功能，即讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重點負責醫(yī)療衛(wèi)生服務的前端（“預”）和后端（“療”）；政府對高層醫(yī)療衛(wèi)生機構賦予急危重癥和疑難雜癥的研究、診治和咨詢功能，即讓高層醫(yī)療衛(wèi)生機構重點負責醫(yī)療衛(wèi)生服務的中端（“治”）和上端（“研”）。基層和高層的功能定位是推行基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉診的前提。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的功能缺陷，在于基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構都以中端的疾病診治為中心任務，此功能模式，一方面導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構疾病診治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康復保健功能的缺位；一方面導致高層醫(yī)療衛(wèi)生機構忙于小病診治、疏于大病研究、弱于重病治療；另一方面導致基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構由分工合作關系轉變?yōu)闃I(yè)務競爭關系，在競爭中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構越來越弱、高層醫(yī)療衛(wèi)生機構越來越累。因此，基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位的錯位導致患者的無序就醫(yī)和醫(yī)方的無序診治。

2.從醫(yī)務人員的專業(yè)化分工看，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的主體，專科醫(yī)生是高層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的主體。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務“隊伍”中屬于不同系列的“兵種”，分工不同但是沒有地位差別。全科醫(yī)生在重病患者的“向上轉診”中發(fā)揮“把門”作用，非大病不能往上轉診；專科醫(yī)生在康復患者的“向下轉診”中承擔“把關”責任，非治愈不能往下轉診。在雙向轉診過程中，什么病人需要往上轉診，完全由全科醫(yī)生依據(jù)專業(yè)知識做出判斷；什么時候需要往下轉診，完全由�？漆t(yī)生依據(jù)專業(yè)知識做出判斷，所以全科醫(yī)生和�？漆t(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)水平至關重要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)化分工是推行基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉診的關鍵。在全科醫(yī)生尚未“全”，而專科醫(yī)生尚未“�！钡臅r候，貿然推行分級醫(yī)療和雙向轉診機制極易導致基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構陷入新一輪無序診治，所以大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并提升�？漆t(yī)生的服務能力是建構雙向轉診體系的當務之急。

3. 從醫(yī)療服務的規(guī)范化管理看，診療規(guī)程以及圍繞診療規(guī)程設計的管理制度是基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉診體系的保障。分級醫(yī)療的前提是疾病的分類、分級以及診治的分期、分程，簡稱診療規(guī)程。診療規(guī)程作為一種制度安排，可以防范基層的全科醫(yī)生或高層的�？漆t(yī)生基于知識局限或道德風險而引發(fā)的無序診治，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“亂往上轉診”，高層醫(yī)療衛(wèi)生機構“亂往下轉診”。因此，要順利推行基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診的體系，政府必先借助專家資源制定完整、合理的診療規(guī)程。當然，分級醫(yī)療體系光靠診療規(guī)程是不夠的，還需要配置相關的制度安排。按照政府主導路線的觀點，診療規(guī)程的配套制度安排主要包括醫(yī)德教化、物質保障、獎懲制度。醫(yī)德教化是為了保障不同層級醫(yī)務人員“不愿”無序診治，物質條件是為了保障不同層級醫(yī)務人員“不必”無序診治，獎懲制度是為了保障不同層級醫(yī)務人員“不敢”無序診治。外加上診療規(guī)程可以保障不同層級醫(yī)務人員“不能”無序診治，診療規(guī)程及配套制度安排就可以保障基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉診的順利實施。

四、主要結論

黨的“十八大”報告為我國分級醫(yī)療體系的健全提供了正確方向和不竭動力，但是通向目標的道路仍需探索。政府主導路線主張通過行政化手段建構分級醫(yī)療體系：壟斷性首診制度、層級化醫(yī)療體系以及由職能化分工、專業(yè)化分類和規(guī)范化管理推動的有序轉診格局。市場主導路線主張通過市場化手段建構分級醫(yī)療體系：開放性首診制度、集團化醫(yī)療體系以及由醫(yī)療保險的基層按人頭預付方式、高層按病種預付方式和體系按總額預付方式推動的有序轉診格局。到底哪種路線更符合中國的實際？筆者有三點建議供參考：

（1）我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成功的關鍵不在于選擇何種路線，而在于是否將所選擇的路線走到底、走徹底。條條道路通羅馬，我們怕選錯路，更怕的是上路后動搖、懈怠和折騰。

（2） 政府主導路線和市場主導路線存在相互沖突。例如，人保部力推醫(yī)療保險的付費制度改革，遵循的是市場主導路線；衛(wèi)生部力推基層醫(yī)療機構的收支兩條線制度，遵循的是政府主導路線。醫(yī)療保險的付費制度改革和醫(yī)療機構的收支兩條線制度不是政府和市場的“手牽手”，而是政府和市場的“手壓手”。因此，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要取得最終成功，必須選擇一條路線，并堅持不懈地走下去。

（3） 探索政府主導路線和市場主導路線的“權變版”，將政府無形手和市場有形手的“手壓手”抓變?yōu)椤笆譅渴帧�。以市場主導路線建構分級醫(yī)療體系，根本原因，一是我國已經建立了全民醫(yī)療保險體制，而且正在探索醫(yī)療保險付費方式的綜合改革。二是作為醫(yī)療服務的供給方，分級醫(yī)療體系的制度安排及建設路徑必須以醫(yī)療服務需求方（包括患者和醫(yī)保）的意愿和要求為指揮棒，而不能自作主張或另起爐灶。三是綜觀西方發(fā)達國家，無論是實行全民醫(yī)療服務的國家，還是實行全民醫(yī)療保險的國家，多以市場主導路線的思維推動分級醫(yī)療體系建設[8]：對首診醫(yī)療機構進行民營化改革，對轉診的公立醫(yī)院進行法人化改造，首診醫(yī)療機構和轉診醫(yī)療機構在分類付費方式下形成分工協(xié)作關系。因此，我們主張通過市場化手段建構分級醫(yī)療體系。

參考文獻

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[基金項目]國家社會科學基金項目（12XKS029）

[作者簡介]趙云，右江民族醫(yī)學院管理系講師、管理學碩士、公共事業(yè)管理教研室主任，右江民族醫(yī)學院醫(yī)學倫理中心研究員，醫(yī)院文化研究所研究員。

來源：《行政管理改革》2012年第12期